ArmObGyn.com-Research Centre of Maternal and Children health Protaction- Official website

ENG / RUS

Программа ЭКО - экстракорпоральное оплодотворение

ЭКО называют "программой", поскольку она не сводится к однократному вмешательству, а предусматривает подготовку женщины и мужчины, саму операцию, заботу о развитии яйцеклетки, введение яйцеклетки в матку, контроль развития беременности. Экстракорпоральное оплодотворение (In Vitro Fertilisation), начиная с 80-х годов, является наиболее эффективной формой лечения бесплодия, особенно в случаях, когда у женщины наблюдается непроходимость маточных труб или у мужчины в сперме низкое содержание сперматозоидов или снижена их подвижность. Также в случаях, когда неустановлена причина бесплодия, можно использовать искусственное оплодотворение, если другие формы лечения не принесли желаемых результатов.

Показания к - ЭКО

1) Патoлогия маточных труб
2) Эндокринные нарушения
3) Эндометриоз
4) Синдром поликистозных яичников
5) Бесплодие неясного генеза
6) Низкое содержание в эякуляте активно-подвижных сперматозоидов (астеноспермия)

Суть экстракорпорального оплодотворения (ЭКО)

Суть процедуры экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) заключается в получении из яичников женщины зрелых яйцеклеток, оплодотворении их сперматозоидами мужа (или по желанию обоих супругов спермой донора), выращивании получившихся эмбрионов в инкубаторе в течение 48-72 часов, и переносе (подсадке) эмбрионов в матку.
Лечебный цикл ЭКО длится 15-30 дней (в зависимости от вида протокола) и состоит из 4-х последовательных этапов:
1. стимуляция овуляции - использование лекарственных препаратов для стимулирования роста и созревания фолликулов и содержащихся в них яйцеклеток в яичниках женщины; стимуляция овуляции включает:
- лабораторные исследования – неоднократное определение концентрации гормона эстрадиола в крови женщины для оптимального контроля над процессом созревания фолликулов;
- ультразвуковой мониторинг - ультразвуковое исследование (УЗИ) для контролирования развития фолликулов в яичниках и состояния эндометрия (слизистой оболочки матки)
2. пункция фолликулов (забор созревших яйцеклеток из фолликулов) введение специальной иглы в каждый фолликул яичника женщины с отсасыванием фолликулярной жидкости, содержащей яйцеклетку. Процедура выполняется в клинике, под ультразвуковым контролем специальной иглой через стенку влагалища. Во избежание дискомфорта пункция проводится под внутривенным наркозом;
3. культивирование эмбрионов - В фолликулярной жидкости в лаборатории с помощью микроскопа находят яйцеклетки, которые оплодотворяются сперматозоидами спермы супруга, сданной в тот же день. За развитием оплодотворенных эмбрионов наблюдают в лаборатории в течение 2-3 суток;
4. перенос эмбрионов – помещение 1-3 эмбриона в полость матки с помощью специального катетера (тонкой пластиковой соломинки), который вводится через канал шейки матки в ее полость.

Экстракорпоральное оплодотворение

Неиспользованные качественные эмбрионы можно по заключенному с супружеской парой договору заморозить (криоконсервация) для дальнейших пересадок..

Эффективность ЭКО.

Успех ЭКО зависит от множества факторов: возраста пациентки, состояния матки, общего состояния организма, самой причины бесплодия. Но точно оценить шансы затруднительно. Кроме того, успех процедуры ЭКО зависит от мастерства врачей, оборудования клиники, подбора медикаментов для терапии.
Наконец, есть более eee менее обьективные факторы, влияющие на эффективность ЭКО. Это:
Возраст женщины: с возрастом снижается количество и качество яйцеклеток. Считается, что в 43-45 лет шансы на беременность в течение одного курса ЭКО в 3 раза ниже, чем до 35 лет.
Пороки развития и дефекты матки - как причина, препятствующая имплантации яйцеклетки.
Таким образом, учитывая всю совокупность факторов "за" и "против", эффективность программы ЭКО обычно не превышает 35-40 %.

Лечение мужского бесплодия (ИКСИ)

Одно из наиболее существенных усовершенствований в лечении мужского бесплодия было получение оплодотворения патологическими образцами спермы с использованием ИКСИ.
Слово «ИКСИ» (ICSI) происходит от сокращения первых букв английского словосочетания Intra Cytoplasmic Sperm Injection, что переводится дословно как «Введение сперматозоида в цитоплазму ооцита» - это разновидность ЭКО. Данная процедура выполняется, как правило, при тяжелых формах мужского бесплодия, при которых существенно снижена оплодотворяющая способность спермы. При этом проводится процедура, при которой единственный или несколько сперматозоидов помещают внутрь зрелой яйцеклетки для последующего оплодотворения.
ИКСИ позволяет обойти трудности, связанные с особенностями оболочки яйцеклетки. Дело в том, что порой оплодотворение не происходит, несмотря на то, что и сперматозоиды, и яйцеклетка нормальны. Но из-за каких-то особенностей строения наружной мембраны яйцеклетки сперматозоиды не могут проникнуть через нее. Микроинъекция внутрь позволяет обойти все барьеры, причем после инъекции живых сперматозоидов частота оплодотворения достигает 70-80 %.
ИКСИ рекомендована, если при наличии нормальной спермы не было получено оплодотворение хотя бы при одной процедуре ЭКО, а также супружеским парам, в случае когда у мужчины непроходимы семявыносящие пути и нет шансов на оплодотворение с помощью обычного ЭКО. Если же в эякуляте нет сперматозоидов вообще, то для ИКСИ берут сперматозоиды непосредственно из яичек (метод называется ТЕЗА) или из их придатков (метод называется МЕЗА). Этi делают одновременно с пункцией фолликулов у женщины.
В терапии женского и мужского бесплодия показанием к проведению метода ИКСИ являются следующие состояния:
азооспермия - полное отсутствие спермы- вследствие тяжелого заболевания яичек, а также блокады или отсутствия семявыносящих протоков;
олигозооспермия - снижение концентрации сперматозоидов менее 2 млн/мл;
астенозооспермия - менее 1 млн активно-подвижных сперматозоидов в 1 мл эякулята;
тератозооспермия - менее 5% сперматозоидов нормального строения;
Варикозное расширение вен семенного канатика- Оно сопровождается формированием массы удлиненных расширенных извилистых вен мошонки, подобно варикозному расширению вен нижних конечностей;
сочетанная патология спермы (возможно различное сочетание изменений в концентрации, подвижности и строения сперматозоидов, что значительно снижает оплодотворяющую способность спермы);
наличие антиспермальных антител в эякуляте (MAR-тест более 50%), которые препятствуют естественному оплодотворению даже в случаях нормальной концентрации сперматозоидов, отсутствие или неудовлетворительное оплодотворение яйцеклеток в предыдущей попытке ЭКО. Качественному выполнению процедуры ИКСИ в нашей лаборатории способствует оснащенность современным оборудованием. Процедура выполняется на микроскопе фирмы «Leica» (Германия) при помощи микроманипуляторов фирмы Narishige (Япония). Благодаря наличию видеооборудования, мы имеем возможность видео- и компьютерной записи всех манипуляций.

микроскоп с микроманипулятором

Техника проведения ИКСИ

Процедура ИКСИ проводится в день получения яйцеклеток у женщины, или на следующий день, если не произошло самостоятельного оплодотворения. Микрооплодотворение для женщины представляет такую же процедуру, как и при экстракорпоральном оплодотворении. Перед проведением ИКСИ удаляются клетки лучистого венца, которые окружают яйцеклетку. Микроманипуляцию проводят только на зрелых яйцеклетках при наличии первого полярного тельца.
Получение сперматозоидов для ИКСИ может осуществляться из эякулята или хирургическими методами (Тестикулярная биопсия). С помощью микроинструментов под микроскопом выбирается сперматозоид хорошего качества. Он помещается в микроиглу, с помощью которой осуществляется прокол блестящей оболочки яйцеклетки, а затем сперматозоид вводится в цитоплазму яйцеклетки. Таким образом проводитсяоплодотворение всех полученных при пункции яйцеклеток.

Введение сперматозоида внутрь яйцеклетки.

Исход ИКСИ

Показатели частоты оплодотворения при ИКСИ могут колебаться от 20 до 60%. Нет гарантии, что любая из яйцеклеток после проведения процедуры оплодотвориться. Неспособность яйцеклетки к оплодотворению и делению может быть связана с трудностями самой процедуры (повреждение яйцеклетки), а также с качеством самих половых клеток. Так, например, при выборе сперматозоидов для ИКСИ внешне они могут быть хорошего качества (подвижность и строение), но содержать хромосомные аномалии. Качество яйцеклеток также влияет на исходы проведения ИСКИ и всей программы ЭКО.
В целом, частота наступления беременности после проведения ИКСИ не отличается от таковой в среднем при обычной программе ЭКО и составляет 30-35%.
Следует отметить генетический риск программы ИКСИ при тяжелых вариантах мужского бесплодия. Некоторые генетические нарушения у мужчин приводят к нарушению сперматогенеза (процесс образования сперматозоидов) и к бесплодию. Таким супружеским парам показано лечение методом ЭКО с проведением ИКСИ. При проведении микроманипуляции сперматозоиды с генетическими нарушениями могут оплодотворить яйцеклетки. Если возникает беременность плодом мужского пола, то существует высокий риск передачи такого заболевания, а, следовательно, и бесплодия по наследству сыну. Для сведения к минимуму такого риска перед началом лечения проводится комплексное обследование супружеской пары, особенно мужчины, включая генетическую консультацию.

Вспомогательный Хэтчинг

Обработка оболочки эмбриона (вспомогательный хэтчинг – zona drilling/assisted hatching)

Обработка оболочки эмбриона – это новый метод, с помощью которого можно облегчить имплантацию эмбриона в матке. Этот метод заключается в ослаблении оболочки эмбриона, что способствует более прочному закреплению ее в стенке матки. Яйцеклетка человека окружена внеклеточной оболочкой, названной прозрачной зоной или zona pellucida. Функции блестящей оболочки: Оплодотворение (на ней находятся рецепторы опознания и связывания со сперматозоидами)
Защитная функция (предохранение яйцеклетки или эмбриона во время прохождения по маточным трубам)
Для того чтобы произошло прикрепление эмбриона под слизистую оболочку матки, он должен освободиться от этой оболочки. Плотность блестящей оболочки яйцеклетки может изменяться вследствие влияния различных факторов, в результате чего возникший эмбрион не может самостоятельно высвободится из нее, и соответственно не может внедриться в полость матки.
Причины изменения плотности блестящей оболочки:
Возрастной фактор (возможные эндокринные изменения у женщин старше 38 лет);
Культивирование вне организма, то есть в лабораторных условиях (недостаток в среде культивирования некоторых веществ);

Изменения блестящей оболочки яйцеклетки с возрастом. На рисунке слева вид нормальной яйцеклетки под электронным микроскопом, справа – яйцеклетка с возрастными изменениями.

Криоконсервация (замораживание эмбрионов).

Поэтому при наличии определенных показаний эмбриологом делаются специальные насечки на оболочке эмбриона с целью вспомогательного его высвобождения – так называемый вспомогательный хэтчинг. Вспомогательный хэтчинг может проводиться тремя способами:
Путем химического воздействия на прозрачную зону раствором кислоты или специального фермента, раnстворяющего ее.
Путем механического рассечения прозрачной зоны с помощью микроинструментов.
Создание микроотверстий в прозрачной зоне с помощью лазера.
В нашей лаборатории проводится вспомогательный хэтчинг механическим путем с помощью микроинструментов..

Показаниями к проведению вспомогательного хэтчинга

1.Возраст женщины старше 38 лет;
2.Предшествующие неудачные попытки имплантации;
3.Наличие эмбрионов с плохими морфологическими показателями;
4.Повышенный уровень фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) в крови;
5.Перенос размороженных эмбрионов;
6.Курение.
Перед началом программы ЭКО лечащий врач обсуждает с супружеской парой возможность проведения этой манипуляции. При этом соответствующее решение супруги оформляют в специальной графе соглашения на лечение методом ЭКО.

Криоконсервация эмбрионов

Что это такое?

Глубокая заморозка эмбрионов в жидком азоте.

Когда проводится криоконсервация эмбрионов?

Криоконсервация эмбрионов проводится по «остаточному принципу». В том случае, если после проведения программы ЭКО и переноса эмбрионов в полость матки, у супружеской пары остаются «лишние» эмбрионы хорошего качества, паре предлагается их заморозить. Хранение замороженных эмбрионов осуществляется в специальных маркированных пластиковых соломинках, помещенных в жидкий азот. Срок хранения эмбрионов не ограничен. В литературе имеются данные о наступлении беременности и родов после переноса размороженных эмбрионов хранившихся 10 лет.

Как проводится программа переноса размороженных эмбрионов?

В случае отсутствия беременности после программы ЭКО, перенос размороженных эмбрионов можно проводить уже в следующем цикле, то есть с наступлением менструации. При этом процедура стимуляции множественного роста фолликулов не проводится, а назначаются лекарственные препараты для подготовки слизистой оболочки матки к переносу эмбрионов. Эти препараты содержат натуральные женские половые гормоны, которые в естественных условиях вызывают изменения слизистой оболочки матки во вторую фазу менструального цикла и подготавливают ее к возможной имплантации эмбриона в случае оплодотворения. Примерно в середину менструального цикла слизистая оболочка матки достигает оптимальных характеристик (толщина и структура). Проводится размораживание эмбрионов и перенос их в полость матки. Поскольку при криоконсервации эмбрионов их оболочка уплотняется, перед переносом эмбрионов обязательно проводится вспомогательных хэтчинг – надсечение оболочки эмбриона .

Условия для проведения криоконсервации эмбрионов

Криоконсервация проводится только эмбрионов хорошего качества и на определенной стадии развития. Эмбрионы плохого качества не подлежат замораживанию, так как в противном случае происходит их деградация – разрушение. Стадия развития эмбрионов также играет роль в прогнозе криоконсервации. Замораживанию подлежат эмбрионы на стадии зигот, двух, четырех, восьми клеток и бластоцисты.
Наличие заполненного соглашения на криоконсервацию эмбрионов.

Возможные исходы при проведении программы криоконсервации и размораживания эмбрионов

Необходимо помнить, что эмбрионы после криоконсервации и размораживания могут быть непригодны для переноса вследствие их деградации, то есть разрушения. В этом случае, перенос таких эмбрионов не проводится.
При подготовке слизистой оболочки матки проводится гормональный анализ, который является маркером состояния слизистой оболочки. При отклонениях гормональных параметров от нормы, перенос эмбрионов не проводится, так как слизистая оболочка матки будет неподготовленная. В этом случае, возможно проведение повторной программы подготовке эндометрия сразу в следующем цикле.
Мы проводим криоконсервацию эмбрионов только в тех случаях, когда это необходимо пациентeам, и они дали согласие на хранение своих зародышей. Но в итоге иметь такую "страховку" на случай неудачи очень выгодно. Примерно 60% супругов имеют такую возможность.
Во - первых, сохраненные эмбрионы позволяют супругам существенно экономить средства во второй попытке (лечебном цикле), затрачиваемые на лекарства - стимуляторы.
Во - вторых, женщина избавлена от введения этих препаратов - ежедневных "уколов", а также риска гиперстимуляции и неприятных ощущений при получении своих клеток.
Частота наступления беременности после переноса размороженных эмбрионов составляет 10-15%.

Как долго могут храниться крио эмбрионы?

Замораживанные эмбрионы хранят в жидком азоте при температуре -196С в специальных сосудах. При адекватном режиме содержания криобанка срок хранения эмбрионов может исчисляться годами.

Влияет ли как-то на будущего ребенка использование замороженных эмбрионов?

Выживаемость эмбрионов при оттаивании после криоконсервации составляет от 50 % до 85%, и развивающиеся размороженные эмбрионы ничем не отличаются от тех, которые получены в стандартном цикле ЭКО: они также успешно "приживаются" и дают нормальные беременности. При этом риск возникновения каких-либо осложнений и патологий не превышает такового при проведении стандартного цикла ЭКО.

Что будет с крио эмбрионами, если супруги забеременеют с первой попытки?

Супруги бережно относятся к таким замороженным детям, они оставляют такие эмбрионы для планирования рождения следующего ребенка. Но все-таки каждая пара самостоятельно определяет сроки хранения эмбрионов.

Криоконсервация спермы

В условиях нашей клиники можно произвести заморозку сперматозоидов для их последующего использования в программах лечения бесплодия с помощью методов вспомогательной репродуктивной технологии. Заморозка спермы проводится в жидком азоте, с помощью специальной аппаратуры. В замороженном состоянии сперма может храниться несколько лет. Оптимальным сроком хранения спермы следует считать 3 года, поскольку по истечении этого периода оплодотворяющая способность сперматозоидов ухудшается.

Основные показания для криоконсервации спермы

1. Профессии, связанные с высоким риском для репродуктивного здоровья: работа в условиях контакта с органическими и неорганическими веществами, высоких и низких температур, ионизирующее излучение, экстремальные виды работ (автогонщики, испытатели, военнослужащие в период военных действий).
2. Эта процедура может использоваться теми пациентами, кто планирует лечение каких-либо заболеваний лекарствами, действие которых могут сказаться на качестве спермы – химио- и лучевая терапия, гормональное лечение, двусторонняя вазэктомия и т.п.
3. Также производится криоконсервация спермы доноров. Это не только позволяет создать банк спермы, но и осуществлять диагностический контроль за донорами. Донорскую сперму можно только через 6 месяцев после ее сдачи, после получения у донора 2 отрицательных результатов на инфекции, передающиеся половым путем, выполненных с интервалом 3 месяца.
4. Сохранение спермы в качестве биологического материала для диагностических и лечебных процедур: при выполнении биопсии яичка, забора спермы из придатка яичка. Также этим методом могут воспользоваться пары, в которых супруг, например из-за специфики своей работы, не может вовремя попасть в клинику для сдачи спермы, необходимой для проведения лечения методом ЭКО или ВМИ.
Для консервации используется проверенная на качество, наличие антиспермальных антител и стерильность сперма, полученная после 3-4 дней полового воздержания.
В случае криоконсервации спермы заполняется соглашение на проведение данного метода.

Возможные исходы при криоконсервации и размораживания спермы

Тем не менее подвижность и оплодотворяющая способность сперматозоидов после криоконсервации уменьшается, причем в достаточно широких пределах, в среднем на 30–70%. Такая широкая изменчивость выживаемости сперматозоидов свидетельствует о различной криорезистентности (устойчивости к криоконсервации). А криорезистентность в свою очередь, главным образом, определяется функцией плазматических мембран: их пластичностью, состоянием ферментных систем, способностью выдерживать деформационные напряжения, особенно возникающие при фазовых переходах лед–вода.

ENG